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健康管理服务

时间:2012-11-05 16:31来源:未知 作者:admin 点击:
 商业保险是为更好地提高员工的综合福利保障水平,易成顾问在参加了国家社会保险的基础上,另外在保险公司为员工购买的保险。此类保险费用全部由公司支付。
易成顾问为员工提供以下完善的保险服务,其中包括了:人身意外类保障、门急诊类保障、住院类保障、重大疾病类保障和各类津贴性质的现金补助。

1.易成顾问保险责任具体描述
1)易成顾问意外伤害、疾病身故保障
易成顾问员工人身意外保障是使员工在受到意外伤害的情况下可以获得相应补偿的保障。
在本保险有效期间内,保险人在本保险有效期间内,因遭受疾病导致身故,保险人按其保险金额给付疾病身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内身故的,保险人按其保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内造成本协议所附鈥湶屑渤潭扔敫侗壤礅澦胁屑渤潭戎徽撸O杖税锤帽硭斜壤艘云浔O战鸲罡垛溡馔獠屑脖O战疴潯H绲谝话侔耸罩瘟迫晕唇崾虬吹谝话侔耸盏纳硖迩榭鼋胁屑布ǎ⒕葩湶屑渤潭扔敫侗壤礅澑垛溡馔獠屑脖O战疴潯
具体内容如下:
全球人身意外伤害及死亡保障最高补偿额度20万,意外残疾按鈥湶屑渤潭扔敫侗壤礅澑兑馔獠屑脖O战稹
中国大陆疾病死亡保障最高补偿额度10万

2)易成顾问门急诊、住院类保障
易成顾问员工门急诊、住院类保障是承担部分员工日常的门急诊、住院医疗费用。
在本保险有效期间内,保险人对被保险人因疾病、意外事故进行门诊、急诊、住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用(不包含个人全自费及由个人首先自付部分费用),保险公司将按保险责任按比例进行赔付保险金。
具体内容如下:
员工本人门急诊报销按比例100%、90%、80%三个档次报销,住院100%报销,门急诊、住院无自负额,无封顶;
员工18岁以下的独生子女门急诊、住院报销50%(药费,输血费,手术费),无自负额, 无封顶。

3)易成顾问鈥湸蟛【戎疴
易成顾问员工大病救助金鈥澫礔ESCO健康福利之一,可供员工所在公司(或代表处)为员工选择。
凡年龄在18-60周岁之间健康的参保员工,初次选择本福利30天之后,都可以享受保险公司提供的这项健康保障;如果员工身患本项福利所含三十种重大疾病之任意一种,经医院确诊后,将会享受到由保险公司提供的一次性的救助金额为50000元或100000元人民币的大病救助金,同时重疾保障责任终止。
具体内容如下:
确诊即一次性给付50000元大病救助金
确诊即一次性给付100000元大病救助金
释义:
重大疾病指:(1)恶性肿瘤;(2)急性心肌梗塞;(3)脑中风后遗症;(4)重要器官移植术或造血干细胞移植术;(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);(7)多个肢体缺失;(8)急性或亚急性重症肝炎;(9)良性脑肿瘤;(10)慢性肝功能衰竭失代尝期;(11)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症;(12)深度昏迷;(13)双耳失聪(14)双目失明;(15)瘫痪;(16)心脏瓣膜手术;(17)严重阿尔茨海黙病;(18)严重脑损伤;(19)严重帕金森病;(20)严重三度烧伤:(21)严重原发性肺动脉高压;(22)严重运动神经元病;(23)语言能力更新丧失;(24)重型再生障碍性贫血;(25)主动脉手术;(26)严重的多发性硬化;(27)严重的1型糖尿病;(28)侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎);(29)系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害;(30)严重的原发性心肌病。

4)易成顾问鈥準酥痔厥饧膊”U镶
易成顾问员工十八种特殊疾病类保障是承担部分员工因特定的十种疾病所引起的日常门急诊、住院医疗费用。
在本保险有效期间内,保险人对被保险人因十八种特殊疾病进行门诊、急诊、住院治疗所发生合理门急诊、住院医疗费用按三个档次进行报销。
具体内容如下:
门急诊分三档按比例:100%、90%、80%报销;
住院费用100%报销,无自负额,无封顶。
释义:
18种疾病指:爱滋病、精神病、心脏病(非先天性)、恶性肿瘤、心功能不全(二级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压、肝硬化、慢性堵塞支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫、性病、特定传染病。

5)易成顾问住院补贴
住院补贴系易成顾问员工健康福利之一,可供员工所在公司(或代表处)为员工选择。凡年龄在18-60周岁之间健康的员工,初次选择本福利30天之后,都可以享受保险公司所提供的这项健康保障: 在员工患病或受到意外伤害的时候,如经医院诊断必须住院治疗,员工将会享受到由保险公司提供给员工的,最高给付天数长达180天(每年)的住院补贴,金额为100元/天(A档)或200元/天(B档)。
具体内容如下:
如员工因意外伤害而住院治疗,保险公司将从员工每一次住院的第一天开始按住院天数给付住院补贴(即住院补贴天数=因意外伤害实际住院天数);
如员工因患病而住院治疗,保险公司将从员工每一次住院的第四天开始按住院天数给付住院补贴(即住院补贴天数=因疾病实际住院天数-3天)。

6)易成顾问女性生育保障
女性生育保障系FESCO健康福利之一,可供员工所在公司(或代表处)为员工选择。凡年龄在18-60周岁之间健康的女性员工,初次选择本福利30天之后,都可以享受保险公司所提供的这项健康保障。女性员工在符合国家计划生育法规条件下支出的符合当地社会基本医疗管理部门规定的由个人自负的下列医疗费用根据三个档次(100%、90%、80%)的比例报销,报销金额为8000元封顶。
具体内容如下:
孕妇孕产期检查费
产妇分娩的费用(不包括婴儿费用)
已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节育手术(上环、取环和结扎)的医疗费用
释义:
孕产期的时间范围是指从医院确认为怀孕之日起到产后42天。
参加了生育保险但因生育发生在非社会医疗保险所在地而致上述医疗费不能为所参与的社会医疗保险(以下简称鈥溕绫b潱┍ㄏ模μ崆埃ɑ蚣笆保┩ㄖO杖耍O杖送夂蠓娇沙械O嘤ΡO赵鹑巍
孕产期检查费指建立孕妇保健卡后并事先预约符合当地生育医疗保险规定的检查费用。
女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请,如在保险期间届满时,孕产期还未结束,且该项保险责任未续保,保险人只承担保险期间届满前发生的相关费用。如在分娩住院中则我司继续承担住院期间保险责任15天,但累计给付金额达到保险金额时,保险责任终止。

2. 保险责任免除
投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害;
被保险人因故意犯罪行为或拒捕、自杀或故意自伤;
被保险人殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;
被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
被保险人因患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性),导致被保险人身故或残疾,本公司不承担保险责任。患病期间所产生合理的医疗费用,本公司按约定的保险责任进行赔付;
战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱;
核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述情形,造成被保险人身故、残疾的或医疗费用支出的,保险人不负给付保险金的责任。发生上述情形,被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并在扣除手续费后退还该被保险人的未满期保险费。

因下列情形之一,导致被保险医疗费用支出的,本公司不承担保险责任:
遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、精神病或精神分裂;
被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗;
被保险人因牙护理,如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用,以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用;(被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、 治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病,如牙周炎、牙龈炎、根周炎(洁牙治疗除外),所发生的医保范围内的合理医疗费用,属于保险人保险责任范围);
皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗;
矫形治疗:如腋臭、口吃、鼻鼾手术(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外)、平足等项目;如减肥、增胖、增高等项目;各种健康体检项目:如体检、疾病普查等项目;各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;
验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器;近视和斜视眼的屈光不正及其他先天性缺陷;
各种不孕不育症、性功能障碍;
被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费的医疗费用;
被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用;
被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊医疗费用(若有女性生育责任另有约定参照则以其为准);
整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用;
被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等;
被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗;
被保险人未经保险人同意的转院治疗;
被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用,以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用(条款另有约定的除外);
检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的;
非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用;
代配药、外配药;
无相关主述、疾病诊断的病史,直接配药或取药的;
索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的;
投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治,未提供社保专用正式发票进行索赔的 (主被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡主被保险人该项不作为除外责任);
因既往疾病(投保前已患疾病)发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除:
被保险人投保前所患恶性肿瘤、心脏病(心功能不全II级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压(II级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病及其他未治愈疾病或已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。

3. 指定医院
约定的指定医院为当地社会基本医疗保险部门定点的二级(含二级)以上公立医院。但不包括作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
1)急诊可以到非指定医院就诊治疗,但复诊时须到指定医院就诊治疗若因指定医院条件限制而需转至非指定医院治疗时,必须经原治病医院会诊,出具转院证明并经保险人同意;
2)所有指定医院的分院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内;
约定的女性生育责任的指定医院如下:
1)孕妇孕产期检查可到当地计划生育法规认可的医院;
2)当地社会基本医疗保险定点医院。
因病情需要转院治疗的,需提前15天向当地理赔申请,经保险人同意后,方可承担此部分责任。如是重病临时需转院的员工,特殊情况造成根本没时间来申请。可以事后及时补缴申请,但一定转往区县级以上公立医院。

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